AI МЕДИЦИНА

Пациент предъявляет жалобы на головные боли в затылочной области, возникающие преимущественно во второй половине дня, давящего характера, интенсивностью до 6 баллов по ВАШ. Отмечает периодическое головокружение при смене положения тела. Симптомы наблюдаются в течение последних 3 недель. Связывает ухудшение состояния с повышенной рабочей нагрузкой и нарушением режима сна.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован верно во всех сферах. Телосложение нормостеническое.

Черепные нервы: зрачки D=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Глотание, фонация не нарушены.

Двигательная сфера: мышечный тонус в конечностях не изменён, сила мышц 5 баллов во всех группах. Патологических рефлексов нет.

Чувствительность: поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.

Координация: пальценосовая проба — выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив. Походка не нарушена.

Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц — отрицательная. Симптомы Кернига, Брудзинского — отрицательные.

Основной диагноз: G44.2 Головная боль напряжённого типа, эпизодическая форма.
Сопутствующий: G43.0 Мигрень без ауры (под наблюдением).

1. МРТ головного мозга для исключения органической патологии.
2. УЗДГ брахиоцефальных артерий.
3. Нормализация режима сна (не менее 7–8 часов).
4. Медикаментозная терапия: Ибупрофен 400 мг при приступе (не более 2 раз в неделю).
5. Курс миорелаксантов: Тизанидин 2 мг × 2 р/д — 14 дней.
6. Повторная консультация невролога через 3 недели с результатами обследований.